Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code Postal
Ville
Tel responsable
Tel du mineur
Mail
N° Adhérent 2022/2023
N° Caf (Obligatoire pour déduction)
Photocopie carnet de vaccination ou certificat médical.
Poids :
Taille :
Suit-il un traitement médical pendant le séjour ?:
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants. Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.
Précisez l'allergie :
Le mineur présente-t-il un problème de santé, si oui précisez :
Recommandations utiles des parents (Port de lunettes, lentilles, apareil dentaire ou auditif...)
Responssable du mineur N°1 (Nom, Prénom, Adresse, Téléphone)
Responssable du mineur N°2 (Nom, Prénom, Adresse, Téléphone)
Nom du médecin traitant :
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